سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران

 

 

اينجانب در سال   تابعیت کشور را اخذ نموده ام بدینوسیله بقای خود بر تابعيت جمهوری اسلامی ايران را اعلام ميدارم.

 

مشخصات اقرارکننده

نام

نام خانوادگی

نام پدر

 شماره ملی :

 

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء