سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

درخواستنامه اجازه خروج دانشجوئی

مشخصات درخواست کننده:

نام خانوادگی سابق :	نام پدر:	نام خانوادگی :	نام:
تاریخ و  محل تولد:	وضعیت تاهل:	محل صدور شناسنامه :	شماره شناسنامه :
مشخصات همراهان        نام و نام خانوادگی                               تاریخ و محل تولد                شماره و محل صدور شناسنامه                نسبت 1- 2- 3- 4-

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت:

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)	محل صدور	تاريخ صدور به شمسی (روز/ماه/سال)	شماره گذرنامه
مدت اقامت در تایلند / خارج از کشور	شماره شخصی Persoons.nr	شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه	نوع اقامت
تاریخ رفت (مسافرت ) به ایران :                                                      تاریخ برگشت از ایران:

وضعيت تحصیلی:

تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور به شمسی:	نام دانشگاه قبلی : رشته تحصیلی :	مقطع و تاریخ آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد:
آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟ نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:	مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد?	نام دانشگاه فعلی : رشته تحصیلی : تاریخ احتمالی اتمام تحصیل:

نشانی و تلفن در ايران

نشانی

تلفن

نشانی و تلفن در تایلند

نشانی مسکن	تلفن
نشانی محل تحصيل	تلفن همراه/ محل کار

          تاریخ و امضاء متقاضی                                                                         مهر و امضاء نمایندگی