سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

درخواستنامه اجازه خروج دانشجوئی

 

 

 

مشخصات درخواست کننده:

نام خانوادگی سابق :

  نام پدر:

نام خانوادگی :

نام:

 تاریخ و  محل تولد:

 

 وضعیت تاهل:

  محل صدور شناسنامه :

 

شماره شناسنامه :

                                                                               مشخصات همراهان

       نام و نام خانوادگی                               تاریخ و محل تولد                شماره و محل صدور شناسنامه                نسبت

1-

2-

3-

4-

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت:

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)

 محل صدور

 تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

 شماره گذرنامه

 مدت اقامت در تایلند / خارج از کشور

 شماره شخصی Persoons.nr

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

 نوع اقامت

تاریخ رفت (مسافرت ) به ایران :                                                      تاریخ برگشت از ایران:  

 

 

  وضعيت تحصیلی:

تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور به شمسی:

 

 نام دانشگاه قبلی :

رشته تحصیلی :

 مقطع و تاریخ آخرين مدرک تحصيلی که دريافت

کرده ايد:

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 

 

 مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد?

 

 

 

 

نام دانشگاه فعلی :

رشته تحصیلی :

 

تاریخ احتمالی اتمام تحصیل:

 

 

نشانی و تلفن در ايران

نشانی

تلفن

 

نشانی و تلفن در تایلند

نشانی مسکن

تلفن

نشانی محل تحصيل

تلفن همراه/ محل کار

 

          تاریخ و امضاء متقاضی                                                                         مهر و  امضاء نمایندگی