محل الصاق عکس

 

سفارت جمهوری اسلامی ایران – بانکوک

پرسشنامه صدور خروج مکرر مخصوص مقیمین خارج از کشور

 

 

 

 

 

  نام خانوادگی قبلی

  نام پدر

نام خانوادگی

نام

شماره ملی

شماره و محل صدور شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

  علائم ظاهری (رنگ مو و چشم )

 

میزان تحصیلات ا
میزان درآمد ماهیانه
وضعیت نظام وظیفه
معاف خدمت کرده 

 

 مرز و تاریخ آخرین خروج از ایران
  شغل فعلی و نام صاحب کار

شغل قبلی در ایران

نو ع و مدت اقامت   در تایلند

 

مشخصات گذرنامه ایرانی

محل صدور:

تاریخ صدور:

شماره:

نوع گذرنامه عادی

 

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

در صورت اشتغال به تحصیل : نام دانشگاه . رشته تحصیلی و مقطع تحصیلی خود را بنویسید

 

مشخصات همسر(اگر دارای همسر می باشيد جدول زير را تکميل کنيد)

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

نشانی و تلفن درخواست کننده درایران

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در تایلند

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 نام و امضاء درخواست کننده يا ولي                                                       مهر وامضاء نمایندگی