سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

استشهاديه صحت تعلق عکس


 


 
محل عکس


 

 

اينجانب تعلق عکس پيوست به   خودم        فرزندم با مشخصات زير را از مطلعين استشهاد مينمايم.

 

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

مشخصات صاحب عکس

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء

 

 

اينجانب با مشخصات زير تعلق عکس پيوست را به شخص مذکور در بالا گواهی می نمايم

 

مشخصات گواه اول

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء

 

 

مشخصات گواه دوم

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء