سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

رضايتنامه خروج همسر و فرزندان از ايران

 

 

اينجانب رضايت خود با صدور گذرنامه تغییر محل اقامت اجازه خروج  مکرر همسرم فرزندم/ فرزندانم با مشخصات زير از كشور را اعلام ميدارم.

 

مشخصات

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

  مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

نام

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

شماره شناسنامه

محل صدور شناسنامه

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

 

نشانی و تلفن  در تایلند

نشانی

تلفن

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء