سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

در خواستنامه رسيدگی به خروج غير مجاز

 

 

اينجانب که بصورت غير مجاز در تاريخ ازمنطقه  

 بعلت  خارج شده ام طبق مقررات جاری خواهان رسيدگی به موضوع می باشم.

 

مشخصات درخواست کننده

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

نام پدر

نام خانوادگی

نام

 حوزه محل صدور شناسنامه

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در تایلند  

نشانی

تلفن

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء