محل الصاق عکس
 

تاريخ تکميل استشهاديه

نوع شناسنامه      نمونه قديم             نمونه جديد

بار اول            بار دوم               بار سوم

استشهاديه و درخواست صدور شناسنامه مجدد در قبال فقدان

اينجانب نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملی تاريخ تولد محل صدور نشانی کد پستی تلفن

با توجه به فقدان شناسنامه شماره  و گواهی گواهان ذيل    اصالتاً      وکالتاً        ولايتاً تقاضای صدور شناسنامه مجدد را دارم.                                                         امضاء

 

اينجانب نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملی تاريخ تولد محل صدور

 نشانی

کد پستی تلفن

امضاء

 

 

با اطلاع از عواقب شهادت کذب، صحت اظهارات متقاضی تاييد ميگردد.

گواه اول: اينجانب نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملی تاريخ تولد محل صدور شغل نشانی کد پستی تلفن امضاء

 

گواه دوم: اينجانب نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملی تاريخ تولد محل صدور شغل نشانی کد پستی تلفن امضاء

 

امضاء خانم/آقای که با علامت مشخص و در دفتر تصديق امضاء/ دفتر مربوطه با شماره تاريخ ثبت شده مورد گواهی است.

صحت امضاء گواهان مورد تاييد ميباشد .        

محل امضاء نمايندگی

 

 

خواهشمند است قبل از تکميل فرم به نکات زير کاملاً توجه فرمائيد.

- کسانيکه با داشتن شناسنامه اقدام به اخذ شناسنامه مجدد نمايند مجرم محسوب و برابر قانون مجازات خواهند شد.

- در يافت کنندگان شناسنامه مجدد مکلفند در صورت پيدا شدن شناسنامه اصلی ظرف ۱۰ روز نسبت به تحويل آن به بخش کنسولی اقدام نمايند.

سفارت جمهوری اسلامی ايران - تایلند

باتوجه به مطالب فوق اينجانب متعهد می شوم در صورت پيدا شدن شناسنامه قبلی نسبت به تحويل آن اقدام نمايم.

 

نام و نام خانوادگی                                                 امضاء

 

توضيحات نمايندگی (درمواردی که مراتب فقدان مستقيماً تاييد ميگردد)