سفارت جمهوری اسلامی ايران بانکوک

 

 

پرسشنامه مخصوص صدور مجوز خروج مشمولان (خارج از کشور)

 

 

 

نام پدر

نام خانوادگی قبلی

نام خانوادگی

نام

محل اقامت

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

 

مدت اقامت

شغل

وضعیت تاهل
مجرد           متاهل
میزان تحصیلات                              
شماره ملی  

تاریخ آخرین خروج از ایران

 

علت خروج از کشور :

 

 

نحوه اخذ اقامت

شماره شخصی و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگی و در حال
حاضر تابعیت
تایلند                              

شماره روادید :

کار         

شماره اقامت :

پناهندگی همسر 

 

شماره اقامت :

مقیم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگی    

 

شماره دانشجوئی :

دانشجوئی   

مدت اقامت :

اقامت غیر مجاز     

 

شماره شخصی :

تابعیت تایلند 

شماره اقامت و نوع :

اقامت دیگر            

 

شماره شخصی و نام کشور :

تابعیت دیگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگی     

 

 

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ اولين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجار    غيرمجار

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

 

مشخصات همسر(اگر دارای همسر می باشيد جدول زير را تکميل کنيد)

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

نشانی و تلفن درخواست کننده درایران

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در تایلند

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

در صورت دانشجو بودن جدول زیر را تکمیل نمائید

  وضعيت تحصيلی

 نام دانشگاه و آخرین مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدنمود

 تاریخ شروع به تحصیل در خارج از کشور

 مقطع و رشته تحصیلی

 

مندرجات این پرسشنامه را بطور صحیح و کامل تکمیل نمودم  

 

نام و نام خانوادگی                      تاريخ                             امضا

 

توجه :  2فرم درخواست در یکبرگ پشت ورو چاپ گردد.

           در صورت ناقص بودن فرم مدارک عینا اعاده میگردد .

 

 

 

 

محل الصاق عکس