سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

درخواستنامه گواهی عدم سوء پيشينه




محل عکس


 

اينجانب جهت  درخواست صدور گواهی عدم سوء پيشينه را دارم.

 

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

نام خانوادگی سابق

نام سابق

 شهرستان و حوزه محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

 آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)

 محل صدور

 تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

 شماره گذرنامه

 مدت اقامت در تایلند / خارج از کشور

 شماره شخصی

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

 نوع اقامت

 

 

مشخصات گذرنامه غير ايرانی

تاريخ اعتبار به ميلادی (روز/ماه/سال)

محل صدور

تاريخ صدور به ميلادی (روز/ماه/سال)

شماره گذرنامه

 

اگر سابقه تجديد گذرنامه بعلت مفقودشدن، صدمه ديدن و يا بسرقت رفتن را داريد جدول زير را تکميل کنيد.

محل صدور

تاريخ صدور به.شمسی (روز/ماه/سال)

شماره گذرنامه

 

چگونگی خروج از ايران

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

  وضعيت تحصيلی (فقط اگر اکنون تحصيل ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

 مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد

 نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد

 آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

 

وضعيت بورس تحصيلی (فقط اگر از بورس تحصيلی استفاده ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

کل مبلغ دريافت شده تا کنون

مبلغ ماهيانه

دانشگاه محل تحصيل

رشته تحصيلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مشخصات همسر درخواست کننده

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

نام پدر

نام خانوادگی

نام

 مليت

 محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

 

 مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

نام

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

شماره شناسنامه

محل صدور شناسنامه

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

 

نشانی مشاغل در ايران

نشانی محل کار

محل کار

نشانی محل کار

محل کار

نشانی محل کار

محل کار

 

نشانی و تلفن  در تایلند

نشانی مسکن

تلفن مسکن

نشانی محل کار

تلفن محل کار

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

مراتب فوق را با علم به صحت آن درج نموده و درستی آن را تعهد می نمايم.

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء

 

 

در اين قسمت چيزی ننويسيد

نظر نمايندگی