سفارت جمهوری اسلامی ايران – بانکوک

 

 

درخواستنامه برگ عبور

 

 

اينجانب برای مسافرت به ايران درخواست صدور برگ عبور را دارم.

 

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

 منظور از مسافرت به خارج

 مرز آخرين خروج از ايران

 تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

 نوع خروج

مجار    غيرمجار

 

نوع اقامت

شماره شخصی و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگی و در حال
حاضر

تابعیت  تایلند       

                   

شماره روادید :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگی همسر    

 

شماره اقامت :

مقیم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگی       

مخالفت با پناهندگي    

شماره دانشجوئی :

دانشجوئی   

مدت اقامت :

اقامت غیر مجاز       

 

شماره شخصی :

تابعیت تایلند 

         

شماره اقامت و نوع :

اقامت دیگر               

 

شماره شخصی و نام کشور :

تابعیت دیگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگی     

 

نشانی و تلفن در ايران

نشانی

تلفن

 

 

نشانی و تلفن  در تایلند

نشانی مسکن

تلفن مسکن

نشانی محل کار

تلفن محل کار

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

اين درخواستنامه بايد در محل سفارت و در حضور مسئول کنسولی، توسط درخواست کننده امضاء شود.


نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء