محل الصاق عکس

 

سفارت جمهوری اسلامی ایران - بانکوک

درخواست صدور، تمديد، تجديد و تفکيک گذرنامه

شماره پرونده

 

 

درخواست دارم نسبت بهصدورگذرنامه   تمديد پنج ساله گذرنامه    تجديد گذرنامه ده ساله
تفکيک گذرنامه تجديد گذرنامه با صفحات پرشده صدور گذرنامه(بعلت فقدان/ صدمه ديدن) اينجانب اقدام نمائيد.

 

مشخصات درخواست کننده (مطابق شناسنامه ايرانی)

 

نام پدر

نام خانوادگی

نام

  نام پدر به حروف لاتين

  نام خانوادگی به حروف لاتين

  نام به حروف لاتين

شهر و کشور محل تولد

 تاريخ تولد به شمسی  (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه درخواست کننده

 

شماره کارت ملی

شماره سریال شناسنامه :

تاریخ و محل صدور شناسنامه:

 

نوع اقامت

شماره شخصی و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگی و در حال
حاضر تابعیت  تایلند

                     

شماره روادید :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگی همسر 

 

شماره اقامت :

مقیم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگی    

 

شماره دانشجوئی :

دانشجوئی   

مدت اقامت :

اقامت غیر مجاز     

 

شماره شخصی :

تابعیت تایلند 

 

شماره اقامت و نوع :

اقامت دیگر            

 

شماره شخصی و نام کشور :

تابعیت دیگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگی     

 

مشخصات گذرنامه

محل صدور:

تاریخ صدور:

 

شماره:

نوع گذرنامه

عادی

 

چنانچه تاکنون گذرنامه شما مفقود یا سرقت شده است دفعات . علت و مکان آن را با ذکر تاریخ بنویسید

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

 

مشاغل خود را از هفت سال گذشته تاکنون را با ذکر سمت بنویسید

شغل قبلی :

تخصص:

شغل فعلی :

 

چگونگی خدمت نظام وظيفه

آيا خدمت سربازی را انجام داده ايد؟

آری               معاف           مشمول

 

 

 

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

شغل قبلی :

تخصص :

شغل فعلی

 

  مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

توجه : چنانجه دانشجو هستید این قسمت را تکمیل نمائید:

رشته تحصیلی :

نام دانشگاهی که در آن تحصیل می کنید:

آخرین مدرک تحصیلی :

آخرین مدرکی که دریافت خواهید کرد:

تاريخ احتمالی اتمام تحصیلات: 

تاریخ شروع تحصیل در خارج از کشور:

نشانی و تلفن درخواست کننده در تایلند

نشانی

تلفن

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در ایران

نشانی

تلفن

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                امضا

توجه :  2فرم درخواست در یکبرگ پشت ورو چاپ گردد.

           در صورت ناقص بودن فرم مدارک عینا اعاده میگردد .